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城镇居民基本医疗保险门诊统筹的意见

来源:人社局 发布日期:2013年07月29日 18:14 浏览次数: 文章字号: [ ]

  

各市、州、地人力资源和社会保障局:

  

根据贵州省人民政府《关于印发贵州省深化医药卫生体制改革近期重点实施方案(20092011年)的通知》(黔府发〔200932号)和人力资源社会保障部《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》(人社部发〔200966号),为了扩大城镇居民基本医疗保险制度受益面,切实减轻参保居民门诊医疗费用负担,结合我省实际,现就开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹提出以下意见:

  

一、基本原则和工作目标

  

(一)基本原则。坚持量力而行,低水平起步,逐步提高待遇水平;坚持基金以收定支、收支平衡、略有结余;坚持基本医疗保险待遇与筹资水平相适应,确保基金稳健运行;坚持社会共济,不建立个人账户,统筹调剂使用基金,提高保障能力;坚持促进参保人员充分利用基层医疗卫生资源,方便群众就医,切实降低医疗费负担。

  

(二)工作目标。2010年,探索建立城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹制度,做到保障有力、运转协调、机制健全、风险可控。原已建立的特殊疾病门诊统筹制度,仍然按照市(州、地)城镇居民基本医疗保险的现行办法执行,并在实践中不断总结完善。

  

二、基金筹集和医保待遇

  

(一)普通门诊统筹基金,原则上从市(州、地)年度筹集的城镇居民基本医疗保险统筹基金中按25%左右安排,具体比例由各地根据经济发展水平、基金结余等情况确定,并适时调整。

  

(二)普通门诊统筹基金应与城镇居民住院、门诊特殊疾病统筹基金支出分别列账,统一管理,相互调剂、共济使用。也可以探索定额管理方式,将门诊统筹基金拨付到学校、基层医疗卫生机构等,探索就医、支付、结算一体化的普通门诊统筹综合管理办法。

  

(三)普通门诊统筹基金的支付比例,启动之初,支付比例一般不超过30%,年人均支付限额原则上不超过200元,以后可随经济发展水平和基金收支等情况适时调整。普通门诊统筹基金仅限在基层医疗卫生机构(社区卫生服务中心、乡镇卫生院)使用。

  

三、基金管理和经办服务

  

(一)纳入普通门诊统筹基金支付的药品品种,应从《国家基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录》中的甲类药品选取;诊疗项目、服务设施标准按现有规定执行。

  

(二)本着就地就近的原则,原则上在定点基层医疗卫生机构(社区医疗卫生中心、乡镇卫生院)中选择1所定点医疗机构就诊。

  

(三)探索建立普通门诊首诊和双向转诊制度,制定医院的双向转诊办法,理顺上转、下转机制,合理支付参保人员上转、下转的医疗费用。

  

(四)参保人员的普通门诊医疗费用,应由个人负担的费用由个人支付,其余费用原则上由社会保险经办机构与定点医疗机构直接结算。

  

(五)制定普通门诊医疗费用统筹的医疗服务考核标准,探索建立服务医师附加协议,明确服务医师的管理和考核办法,切实加强监督管理,杜绝不合理检查、不合理用药、不规范收费等问题。

  

(六)社会保险经办机构应与普通门诊定点医疗机构订立服务协议, 建立谈判机制,完善结算方式,细化协议内容,明确服务标准,规范退出机制,定期公布定点医疗机构执行协议状况,控制医疗服务成本,降低参保人员负担。

  

四、组织领导和工作要求

  

(一)推行普通门诊医疗费用统筹工作,直接关系广大参保人的切身利益,政策性较强,管理难度大,各地必须切实加强组织领导,搞好政策宣传。

  

(二)各地要在深入调研基础上,结合实际,制定具体办法,精心组织实施,加强调度检查,对实施过程中出现的问题,应及时向省厅报告。

  

(三)从20108月起,各地要按月报告普通门诊统筹工作开展情况,包括工作进度、存在的问题、实施要情、工作建议等,省厅将按月通报。

  

(四)各地要建立城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹工作信息交流制度,促进基层医疗卫生机构和社区医疗卫生服务中心(站)管理服务水平的改善和提高。

  

 

  

 

  

                     二○一○年八月二十三日

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责编:郑涛

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