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城镇居民基本医疗保险基本政策及简明问题解答

发布日期:2016年06月05日 10:08 浏览次数: 文章字号: [ ]

一、城镇居民基本医疗保险参保范围

凡在我县行政区域内具有非农业户籍且未参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民。

暂无缴费能力且尚未加入城镇职工基本医疗保险的国有困难企业、集体困难企业职工和退休人员,经本人申请,社会保险经办机构审核同意,可以参加城镇居民基本医疗保险。今后所在单位具备缴费能力时,应参加城镇职工基本医疗保险。

二、参保程序和缴费标准

㈠参保程序

符合上述参保条件的城镇居民自2008年10月10日起,持《户口簿》及其复印件、1寸近期免冠照片1张(新生婴儿需持《出生证明》;低保对象、三无人员、低收入家庭60周岁以上的老年人需持民政部门证明材料;丧失劳动能力的重度残疾人需持残疾人联合会证明材料)以家庭为单位到户籍所在社区申办参保手续。参保后的城镇居民实行年审制度,由黔西县社会保险局于每年12月审核确定。

㈡缴费标准

城镇居民基本医疗保险的年筹集标准为:少年儿童、中小学生每人每年120元,其中家庭(个人)缴纳40元,政府补助80元;重度残疾的少年儿童和中小学生每人每年130元,其中家庭(个人)缴纳10元,政府补助120元;非从业城镇居民每人每年180元,其中家庭(个人)缴纳100元,政府补助80元;低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60岁以上的困难居民、“三无人员”(无劳动能力、无生活来源、无法定赡养、抚养、扶养义务人)筹资标准为180元,由政府全额补助。参保居民应缴的医疗保险费,按年度缴纳。首次参保时,要一次性缴清当年剩余月数的个人缴费额,月缴费额为年缴费额标准的1/12。城镇居民参保缴费后,其缴纳的医疗保险费不予退还。

三、城镇居民基本医疗保险待遇。

㈠参保的城镇居民在我县定点医疗机构就医时,需持本人的《城镇居民基本医疗保险证》或《城镇居民基本医疗保险卡》。对未持证或卡就医者,不能享受城镇居民基本医疗保险待遇。

㈡城镇居民基本医疗保险医疗费用报销范围按照国家和省制定的城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施标准》和省、地有关文件执行。

㈢参加城镇居民基本医疗保险的城镇居民在不同等级的定点医院住院治疗,需自负不同数额的年度起付费,起付标准为:三级乙等及其以上医院为500元;一般三级医院(包括下属分院,下同)为400元;二级医院为200元;一级医院为100元;社区医疗服务机构为50元。低保对象、“三无”人员、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的困难居民、重度残疾学生和少年儿童起付标准减半。

㈣城镇居民基本医疗保险基金支付范围内的住院费用,不分甲乙类:在三级乙等及其以上医院住院发生的医疗费用,医疗保险基金支付45%;在一般三级医院(包括下属分院,下同)住院发生的医疗费用,医疗保险基金支付50%;在二级医院住院发生的医疗费用,医疗保险基金支付55%;在一级医院住院发生的医疗费用,医疗保险基金支付60%;在社区医疗服务机构住院发生的医疗费用,医疗保险基金支付70%。

城镇居民基本医疗保险基金不予支付的费用,全部由居民个人自己承担。

经批准在本县外就医发生的住院医药费,比照上述支付比例标准,由黔西县社保局审核报销。

肾功能衰竭在门诊作血液透析的医药费、肾移植和骨髓移植术后抗排斥反应药品费、冠心病植入支架术后和心脏换瓣术后抗凝药、恶性肿瘤放(化)疗费用,基金支付50%。

医疗保险基金年度最高支付限额为每人每年5万元。

㈤报销程序。参保人员在本县定点医疗机构办理出院手续时,按规定应由参保人员自负的费用,由参保人员与定点医疗机构结算;按规定应由医疗保险基金支付的费用,由县社保局与定点医疗机构结算。符合规定在县外医院住院治疗的,先由个人全额垫付医疗费用,出院后,凭本人城镇居民医疗保险证(卡)、住院费用明细清单、发票、出院小结及其它相关材料到县社保局按规定报销。

城镇居民基本医疗保险启动后至2009年6月30前参保登记缴费的,当月缴费,次月享受待遇。2009年7月1日后新参保登记缴费的人员,设置6个月(不含缴费当月,下同)的等待期,等待期满后方可享受相应的待遇。参保后脱保的,一个月内续保时,需补缴脱保期间的个人应缴费用,不设置等待期;一个月以上续保的,除需补缴脱保期间的个人应缴费用外,设置6个月的等待期,等待期满后方可享受相应的待遇;脱保期间发生的医药费用由个人承担。

新生婴儿和退伍军人等户籍发生变化的,在6个月内参保的,不实行等待期;超过6个月参保的,实行6个月等待期。

参加基本医疗保险的城镇居民,连续缴费满12个月后,仍连续缴费的,从次年元月起住院治疗报销比例逐年增加0.5%,连续缴费满10年以上,报销比例增加10%。脱保后超过一个月续保的,重新计算增加的报销比例。

居住在异地(非户籍所在地)、外出探亲、旅游等在异地因突发疾病需就地急救、抢救的参保人员,应遵循就近就医的原则,在入院后3天内(法定假日顺延)向所县社保局申报备案。未按规定申报备案的,不予报销。

参保人员因病情需要转院治疗的,需经县社保局批准。未经批准转院的,不予报销。

㈥医疗保险基金不予支付下列费用:

1、在国外或港、澳、台地区发生的医疗费用;

2、妊娠生产和计划生育(避孕结育手术)发生的医疗费用;

3、其它赔付责任范围内支付的医疗费用;

4、因酗酒、吸毒、打架斗殴等行为发生的医疗费用;

5、因违法犯罪、自杀、自残(精神病人发病期间除外)发生的医疗费用;

6、国家和省、地医疗保险政策规定不予支付的其它费用。

㈦参保城镇居民提供或伪造虚假证明、材料票据等手段骗取城镇居民基本医疗保险基金的,由县社保局暂停享受城镇居民医疗保险待遇1年,追回所支付的费用;构成犯罪的,移送司法机关处理。

问题简答

1、如果我现在已经参加农村合作医疗,现在还能参加城镇居民基本医疗保险吗?

答:城镇居民基本医疗保险的参保对象为非农业户口人员,如果你是农业户口,只能参加农村合作医疗,不能参加城镇居民基本医疗保险。

2、参加城镇居民基本医疗保险,需要提供哪些资料?

答:需要提供《户口簿》及其复印件、1寸近期免冠照片1张以家庭为单位到户籍所在社区申办参保手续。

未上户口的新生婴儿,需持《出生证明》及父母《户口簿》到所在社区申办参保,待上户口后再根据户口内容修改参保资料。

低保对象、三无人员、低收入家庭60周岁以上的老年人需持民政部门证明材料;丧失劳动能力的重度残疾人需持残疾人联合会证明材料。

少年儿童、中小学生指0-18岁年龄阶段的人员,如年满18周岁仍就读中学的,需提供学校证明。

3、参保的城镇居民在门诊看病可以报销吗?

答:除肾功能衰竭在门诊作血液透析的医药费、肾移植和骨髓移植术后抗排斥反应药品费、冠心病植入支架术后和心脏换瓣术后抗凝药、恶性肿瘤放(化)疗费用,可按规定报销以外。其余病种城镇居民基本医疗保险只负责住院费用的报销,其它门诊费由参保居民自负。

4、参保居民入院治疗结束后,具体怎样报销?

答:参保人员在本县定点医疗机构办理出院手续时,按规定应由参保人员支付的费用,由参保人员以现金方式与定点医疗机构结算;其余报销部分由社保局与医疗机构结算。

符合规定在县外医院住院治疗的,先由个人全额垫付医疗费用,出院后,凭本人城镇居民医疗保险证(卡)、住院费用明细清单、发票、出院小结及其它相关材料到县社保局按规定报销。

5、什么叫启付费?

答:设置启付费的目的是为了防止小病大养。其含义是一个年度内参保人员因同一种疾病入院发生的费用中需由参保人员自己支付的费用。高于该费用的部分,才能报销。本年度第二次入院就不再交起付费。

例如:某参保人员因某疾病在某二级医院入院治疗(该参保人员该年度内首次入院),总共发生了1000元的费用,那应该由该参保人员支付的起付费为200元,另800元再根据规定进行报销。

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